利用許諾を申請される方の所属機関をご記入ください。
代理申請の場合は、代理申請者の所属機関をご記入ください。

利用許諾を申請される方の部署名をご記入ください。
代理申請の場合は、代理申請者の部署名をご記入ください。

利用許諾を申請される方の部署名をご記入ください。
代理申請の場合は、代理申請者の部署名をご記入ください。

確認のためもう一度入力してください。

利用許諾を申請される方のメールアドレスをご記入ください。
代理申請の場合は、代理申請者のメールアドレスをご記入ください。

今回、利用許諾を申請する著作物をご選択ください。

複数学会合同著作物は、全ての著作権者に申請をお願いします。

学術集会の発表スライドの利用については、該当スライドの発表者様や企業様にご申請ください。

上記および選択肢にない著作物の利用については、ご申請前に本学会に問い合わせをお願いいたします。

各ガイドラインの速報については、利用元著作物で該当するガイドラインを選択のうえ、利用希望箇所の欄に速報名と該当箇所をご入力ください。

利用を希望する著作物の年・巻・号または版情報をご記入ください。

ガイドラインは必ず最新版をご利用ください。
旧版からのご利用は不許可とさせていただきます。

ガイドライン・機関誌以外の著作物で、年・巻・号／版が特にない場合は、「なし」とご記入ください。

【記入例】
雑誌の場合⇒20XX Vol.XX Issue XX、20XX年 Online first　など
ガイドラインの場合⇒第3版、2013年版 Ver.5　など

利用希望箇所をご記入ください。
雑誌の場合は、利用を希望するArticleの書誌情報(タイトル、ページ)と利用を希望する図表等を明記してください。

【記入例】
(１)ガイドライン(冊子版)の場合
P.5 アルゴリズム「G-CSF一次予防的投与 初回化学療法前の評価」

(２)ガイドライン(Web版)の場合
表1 FN 発症頻度　1 造血器腫瘍 1）骨髄系腫瘍

(３)雑誌の場合
【利用希望Article】Okuno T, Wakabayashi M, Kato K, et al.
Esophageal stenosis and the Glasgow Prognostic Score as independent factors of poor prognosis
for patients with locally advanced unresectable esophageal cancer treated with chemoradiotherapy (exploratory analysis of JCOG0303).
Int J Clin Oncol. 2017;22(6):1042-1049.
【利用希望箇所】P.1045 Table1

利用を希望する図表等について、改編の有無をご選択ください。
原則は「改変なし」でのご利用をお願いしておりますが、やむを得ず、和訳・抜粋・文言追記等を行った場合には「改変あり」をご選択ください。
※改変理由・内容によっては、ご申請を不許可といたします。

やむを得ず改変がある場合には、改変箇所・改変理由をご記入ください。改変は軽微なものに限ります。

本会著作物を利用して制作する著作物の名称をご記入ください。

【記入例】
・●●●説明会スライド
・書籍、雑誌タイトル　など

リーフレット、スライド、Webコンテンツ、書籍、雑誌等、制作する著作物の媒体をご記入ください。

( 注)１つの著作物について冊子版・電子版、リーフレット・スライド等、複数の媒体を作成する場合、お手数ですが媒体ごとにご申請ください。

制作部数をご記入ください。電子コンテンツの場合は、閲覧数をご記入ください。
(半角数字のみ入力可)

( 注)１つの著作物について冊子版・電子版、リーフレット・スライド等、複数の媒体を作成する場合、お手数ですが媒体ごとにご申請ください。

制作会社名(実際に本会著作物を利用する主体)をご記入ください。

※申請者と同一の場合は、申請者の所属する会社を記入します。
※代理申請の場合は、依頼元の会社名(製薬会社・出版社名など)をご記入ください。

【記入例】
(１)広告代理店等が製薬会社資材への利用を申請する場合
⇒申請者：広告代理店　制作会社：製薬会社

(２)出版社が自社で刊行する書籍・雑誌への利用を申請する場合
⇒申請者：出版社　制作会社：出版社

営利目的、非営利・学術目的利用の別をご選択ください。
※商業誌・書籍(教科書含む)は、「営利目的利用」をご選択ください。
※学術・教育・臨床目的での利用については、「非営利目的利用」をご選択ください。

制作物の利用目的の詳細をご選択ください。

前項で「その他」を選択された場合のみ、利用目的の詳細をご記入ください。

制作物見本(10MB以下)を添付してください。
※PDF形式でのご提出をお願いします。

ファイルサイズが10MB以上の場合は、ファイル転送サービスを利用して下記にURLをご記入ください。

利用希望箇所の複写(10MB以下)を添付してください。
※PDF形式でのご提出をお願いします。

ファイルサイズが10MB以上の場合は、ファイル転送サービスを利用して下記にURLをご記入ください。

回答はご登録のメールアドレスあてにお送りいたします。
別途、所定の回答書の提出が必要な場合は下記に回答書フォーマットを添付してください。（PDFまたはWordファイル）

事務局へのご伝言などがあればご記入ください。
※回答日のお約束はできかねますので、予めご了承ください。利用日までに余裕を持ったご申請にご協力をお願いいたします。